黄石市信访局政府信息公开申请表

申请人（法人）名称
申请人身份证号码

（法人统一社会信用代码）
代理人姓名

（经办人姓名）
代理人身份证号码

（经办人身份证号码）
联系方式	联系人：	联系电话：
电子邮箱：	邮政编码：
通信地址：
所需政府信息描述

（政府信息的名称、文号或便于行政机关查询的其他特征性描述）
获取方式

（单选）	□ 邮寄

□ 电子邮件
政府信息的载体形式

（单选）	□ 纸质文本

□ 电子数据
申请人签名

（盖章）